La rottura della cuffia dei rotatori è una causa molto frequente di dolore e disabilità della spalla tra gli adulti. Questo significa che molte attività quotidiane, come pettinarsi i capelli o vestirsi, possono diventare difficili e dolorose. La maggior parte delle lesioni si verificano nel tendine del muscolo sovraspinato, ma possono essere coinvolti anche altri tendini della cuffia dei rotatori. In molti casi, i tendini strappati cominciano da uno sfilacciamento. Quando il danno progredisce, il tendine può completamente strapparsi, e questo a volte con il semplice sollevamento di un oggetto pesante. Ci sono due principali cause di lesioni della cuffia dei rotatori: lesioni acute e la degenerazione.
Lesione acuta
Se cadete sul vostro braccio teso o sollevate qualcosa di troppo pesante, con un movimento a strappo, si può rompere la vostra cuffia dei rotatori. Questo tipo di rottura può associarsi ad altre lesioni della spalla, come una clavicola rotta o una spalla lussata.
Lesione degenerativa
La maggior parte delle lesioni sono di questo tipo e sono il risultato di un logoramento del tendine che avviene lentamente nel tempo. Questa degenerazione si verifica naturalmente con l’avanzare dell’età. Le lesioni della cuffia dei rotatori sono più comuni nel braccio dominante. Se si soffre di una lesione degenerativa della spalla, è probabile che la stessa cosa succeda anche alla spalla opposta (anche se non avete dolore in quella spalla). Diversi fattori contribuiscono alle lesioni della cuffia dei rotatori degenerative o croniche. Stress ripetuti: ripetendo più volte gli stessi movimenti della spalla si sollecitano i muscoli e i tendini della cuffia dei rotatori. Il baseball, il tennis, il canottaggio, il culturismo sono esempi di attività sportive che possono mettere in pericolo i tendini della cuffia dei rotatori della spalla. Ma anche molti tipi di lavoro che comportano continui sollevamenti della spalla verso l’alto e semplici faccende di routine possono causare rotture da uso eccessivo.
La mancanza di afflusso di sangue: col passare degli anni, l’afflusso di sangue nei nostri tendini della cuffia dei rotatori diminuisce. Senza un buon apporto di sangue, la capacità naturale del corpo di riparare i danni del tendine è compromessa. Questo in ultima analisi può portare ad una rottura del tendine. Speroni ossei (osteofiti): Con l’avanzare dell’età, speroni ossei (crescita eccessiva delle ossa) spesso si sviluppano sulla parte inferiore dell’acromion. Quando eleviamo il nostro braccio, gli speroni strofinano contro i tendini della cuffia dei rotatori. Questa condizione si chiama impingement o conflitto subacromiale della spalla, che nel tempo indebolirà il tendine della cuffia dei rotatori e renderà più probabile la sua rottura.

Fattori di rischio
Poiché le lesioni della cuffia dei rotatori sono in gran parte causate dalla normale usura, che va di pari passo con l’invecchiamento, le persone con più di 40 anni sono a maggior rischio. Anche le persone che fanno sport o lavori che comportano sollevamenti reiterati delle spalle sono a rischio di rottura della cuffia dei rotatori. Gli atleti sono particolarmente vulnerabili alle lesioni da uso eccessivo, in particolare i giocatori di tennis e i lanciatori di baseball.
Pittori, falegnami, e altri il cui lavoro comporta il sollevamento di pesi dietro la testa (lavoratori overhead) sono maggiormente a rischio. Fare della palestra effettuando esercizi sbagliati come sollevare pesi con le spalle dietro la testa (overhead) può essere particolarmente rischioso. Sebbene le lesioni da uso eccessivo siano causate da attività sportiva o da lavori overhead e quindi si verifichino nelle persone più giovani, la maggior parte delle lesioni nei giovani adulti sono causate da una trauma, come una caduta.
I sintomi più comuni di una rottura della cuffia dei rotatori sono:
• Il dolore a riposo e di notte, in particolare se si dorme sulla spalla malata.
• Il dolore durante il sollevamento e l’abbassamento del braccio o durante movimenti specifici.
• Debolezza durante il sollevamento o la rotazione del braccio.
• Crepitio o sensazione rumorosa quando si muove la spalla in certe posizioni.
Le lesioni che si verificano all’improvviso, come in seguito ad una caduta, di solito causano dolore intenso. Ci può essere una sensazione di blocco e di debolezza immediata nella parte superiore del braccio.
Le lesioni invece che si sviluppano lentamente a causa di un uso eccessivo possono comunque causare dolore e debolezza del braccio che peggiora col tempo. Si può avere dolore alla spalla quando si solleva il braccio di lato, oppure dolore che migra verso il basso lungo il braccio. In un primo momento, il dolore può essere lieve e presente solo quando si solleva il braccio sopra la testa, come ad esempio, raggiungendo il cassetto di un armadio posizionato in alto. In genere il dolore all’inizio è ciclico alternando periodi più o meno lunghi di benessere a periodi di dolore ed impotenza funzionale. Nel tempo, il dolore può diventare continuo e più grave e lo si avverte anche a riposo, e i farmaci iniziano a non fare più effetto. Si inizia ad avvertire dolore anche di notte mentre si dorme. Il dolore e la debolezza alla spalla possono compromettere le normali attività di routine come pettinarsi i capelli e raggiungere la schiena con le mani.
Una rottura della cuffia dei rotatori se non trattata con il tempo peggiora?
Se si è affetti da una rottura della cuffia dei rotatori della spalla e si continua ad usare la spalla, nonostante il fatto che il dolore aumenti, questo può causare ulteriori danni. Una rottura della cuffia dei rotatori può diventare sempre più importante nel tempo. Ma in realtà non vi è alcuna evidenza scientifica che dimostri risultati migliori a seguito di un intervento chirurgico eseguito precocemente cioè vicino al momento della lesione rispetto allo stesso intervento eseguito più tardi. Per questo motivo, quasi sempre, è consigliabile eseguire prima il tentativo di trattamento non chirurgico per le lesioni della cuffia dei rotatori anche se la scelta verrà valutata dal vostro ortopedico caso per caso.
Trattamento non chirurgico
In circa il 50 % dei pazienti, il trattamento non chirurgico allevia il dolore e migliora la funzione nella spalla. La forza della spalla, tuttavia, di solito non migliora senza intervento chirurgico.
Le opzioni di trattamento non chirurgico possono includere:
Riposo. Il medico può suggerirvi il riposo e limitare le attività overhead. Può anche prescrivervi un tutore tipo una semplice sacca reggibraccio per aiutare a proteggere la vostra spalla e per tenerla a riposo.
Modifica delle attività: Evitare attività che causano dolore alla spalla.
Esercizi di potenziamento e fisioterapia: Esercizi specifici riusciranno a ripristinare il movimento e a potenziare la vostra spalla. In particolare esercizi di stretching per migliorare la flessibilità e l’ampiezza del movimento della vostra spalla. Potenziare i muscoli che sostengono la spalla inoltre può alleviare il dolore e prevenire ulteriori lesioni.
Accanto al trattamento strettamente riabilitativo si può disporre di terapie fisiche quali tecarterapia, laserterapia,ultrasuoni, ionoforesi volte a ridurre lo stato di flogosi (infiammazione) ed il dolore.
Un’altra opzione possibile è rappresentata dall’impiego di infiltrazioni di corticosteroidi, la cui opportunità verrà valutata dal medico da caso a caso.
Il vantaggio principale del trattamento non chirurgico è evitare i maggiori rischi della chirurgia, quali :
• Infezione.
• Rigidità permanente.
• Complicanze dell’anestesia.
• Lunghi tempi di recupero.

Trattamento chirurgico
Il trattamento chirurgico è indicato nei seguenti casi:
• dolore continuo
• sintomi che durano da 6 a 12 mesi
• lesione importante (oltre 3 cm)
• significativa debolezza e duratura perdita della funzione della vostra spalla
• lesione causata da un trauma recente (lesione acuta)
L’intervento chirurgico per riparare una cuffia dei rotatori lacerata consiste nel ricollegare il tendine alla testa dell’omero (osso del braccio) e fissarlo all’osso in genere con l’utilizzo di microviti (ancore). Ci sono diverse opzioni per la riparazione di lesioni della cuffia dei rotatori. Il chirurgo ortopedico discuterà con voi la procedura migliore per soddisfare le vostre esigenze individuali. Sia essa una lesione parziale o completa il tendine verrà riparato e ricucito nelle sue parti rotte per poi essere riancorato all’osso da dove si è staccato.
Nota bene: In quasi tutti i casi il tendine che chiamiamo Capo Lungo del Bicipite (CLB) nelle lesioni della cuffia dei rotatori è danneggiato ed è responsabile di gran parte del dolore del paziente. L’intervento chirurgico quindi prevede il suo sacrificio (tenotomia) in quanto la sua funzione nell’economia complessiva della spalla è trascurabile essendo affidata per l’80% al Capo Breve
L’unico svantaggio che si può avere dal suo sacrificio è quasi esclusivamente estetico dando origine ad una lieve deformità del muscolo del braccio in realtà evidente solo nelle persone muscolose e magre (detta sindrome di Popeye per la somiglianza con il braccio del noto personaggio dei fumetti).
In alternativa per evitare questo danno estetico la tenotomia può essere seguita da tenodesi vale a dire che dopo aver staccato il Capo Lungo del Bicipite dalla scapola, il chirurgo può reinserirlo alla testa dell’omero.
Questa procedura allunga i tempi chirurgici ed espone ad un non trascurabile rischio di dolore nella zona di reinserzione (tenodesi) del tendine che può essere la causa di un cattivo risultato per il paziente. Motivo per cui, in genere, questa procedura viene consigliata solo alle giovani donne, ai culturisti, ai lavoratori manuali che sforzano molto il braccio come i lavoratori edili ed alle persone particolarmente magre se bene informate sui rischi della tenodesi. Discutete e prendete accordi con il vostro chirurgo sulla possibilità o meno di effettuare la tenodesi del CLB durante l’intervento chirurgico.

Opzioni chirurgiche
Ci sono diverse opzioni chirurgiche per la riparazione di lesioni della cuffia dei rotatori. I progressi nelle tecniche chirurgiche per la riparazione della cuffia dei rotatori si sono mossi verso le procedure meno invasive. Mentre ciascuno dei metodi disponibili ha i suoi vantaggi e svantaggi, tutti hanno lo stesso obiettivo: ottenere la riparazione e la guarigione del tendine lesionato. Il tipo di riparazione eseguita dipende da diversi fattori, tra cui l’esperienza del chirurgo e la familiarità con una particolare procedura, la dimensione della vostra lesione, la vostra anatomia, e la qualità del tessuto tendineo e osseo. Il chirurgo ortopedico discuterà con voi la procedura migliore per soddisfare le vostre esigenze di salute individuali .
Si possono avere altri problemi alla spalla, oltre a una lesione della cuffia dei rotatori, come ad esempio l’artrosi, speroni ossei (osteofiti), o altre lesioni dei tessuti molli. Durante l’operazione, il chirurgo può essere in grado di riparare anche tutti questi problemi.
Le tre tecniche più comunemente utilizzate per la riparazione della cuffia dei rotatori sono la riparazione tradizionale a cielo aperto, la riparazione artroscopica, e la riparazione mini-open. Studi scientifici dimostrano che tutte e tre le tecniche sono valide allo stesso modo per far guarire una cuffia dei rotatori rotta.

Riparazione artroscopica
Durante l’artroscopia, il chirurgo inserisce una piccola telecamera, chiamato artroscopio, nella articolazione della spalla. La fotocamera visualizza le immagini su uno schermo televisivo, e il chirurgo usa queste immagini per guidare strumenti chirurgici miniaturizzati. Grazie al fatto che gli strumenti artroscopici e chirurgici sono molto sottili, il chirurgo può utilizzare incisioni (tagli) molto piccoli di circa 1 cm. L’intervento in artroscopia, quando possibile, è di gran lunga l’opzione da preferire, poiché più rispettoso dell’integrità articolare.

Riparazione aperta (tradizionale)
Una incisione chirurgica aperta tradizionale (lunga diversi centimetri) può essere necessaria se la lesione è di grandi dimensioni o è complessa. Il chirurgo fa un’incisione sulla spalla e stacca parzialmente il muscolo della spalla (deltoide) per vedere e accedere meglio al tendine lacerato. Durante una riparazione aperta, il chirurgo rimuove gli speroni ossei dalla parte inferiore dell’acromion (questa procedura si chiama acromionplastica). Una riparazione a cielo aperto può essere una buona opzione se la lesione è di grandi dimensioni o complessa, o se bisogna eseguire ricostruzioni aggiuntive, come ad esempio un trasferimento di tendine. La riparazione a cielo aperto è stata la prima tecnica utilizzata per le lesioni della cuffia dei rotatori. Nel corso degli anni, le nuove tecnologie e una migliore esperienza dei chirurghi hanno portato a procedure meno invasive.
Riparazione Mini-Open
La riparazione mini-open usa la tecnologia più recente e gli strumenti miniaturizzati per eseguire una riparazione attraverso una piccola incisione. L’incisione è tipicamente lunga 3 a 5 cm. Questa tecnica utilizza l’artroscopia per valutare e trattare i danni ad altre strutture all’interno dell’articolazione. Gli speroni ossei, per esempio, vengono spesso rimossi in artroscopia. Questo evita la necessità di staccare il muscolo deltoide. Una volta che la porzione artroscopica della procedura è completata, il chirurgo esegue la riparazione della cuffia dei rotatori attraverso l’incisione mini-open. Durante la riparazione del tendine, il chirurgo vede le strutture della spalla direttamente, piuttosto che attraverso il monitor.

Vantaggi dell’artroscopia:
I vantaggi di una riparazione artroscopica sono molteplici. Oggi in mani esperte e in centri dove si eseguono molti interventi di questo tipo pressoché tutte le lesioni della cuffia dei rotatori possono essere trattate con questa tecnica:
• Incisioni più piccole con evidente guadagno estetico.
• Migliore visualizzazione e riparazione di alcuni tendini come il sottoscapolare.
• Minor dolore postoperatorio.
• Minori perdite ematiche.
• Ripresa più veloce.
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Riabilitazione
La riabilitazione ha un ruolo fondamentale nella guarigione e nel consentirvi di tornare alle vostre attività quotidiane.
Nota bene: qualora decidiate di sottoporvi ad intervento chirurgico di riparazione della cuffia dei rotatori dovete sapere che i tempi di recupero sono molto lunghi e che la riabilitazione, punto chiave della vostra guarigione, dovrá essere fatta con assoluta dedizione pena il fallimento della procedura stessa. Un paziente poco motivato non è un buon candidato per questo tipo di chirurgia.
Un adeguato programma di riabilitazione ed un personale composto da professionisti del settore vi aiuterà in questo lungo e noioso percorso verso la guarigione che non avverrá quasi mai prima che siano trascorsi almeno 5 mesi dall’intervento chirurgico.

Immobilizzazione
Dopo l’intervento chirurgico, la terapia progredisce per fasi. Dapprima, la riparazione dovrà essere protetta durante la guarigione del tendine riparato. Per impedire al braccio di muoversi, vi verrà ordinato di indossare un tutore particolare (tipo ultrasling 15° di abduzione) che indosserete per le prime 4-6 settimane in relazione alla gravità della vostra lesione.
Ginnastica passiva
Anche se la vostra lesione è stata riparata, i muscoli intorno al braccio restano deboli. Una volta che il chirurgo decide che è sicuro per voi iniziare a muovere il braccio e la spalla, un fisioterapista vi aiuterà con esercizi passivi a migliorare la gamma di movimento della vostra spalla. Con gli esercizi passivi, il terapista sostiene il braccio e lo sposta in diverse posizioni. Nella maggior parte dei casi, la ginnastica passiva viene iniziata entro le prime 4 – 6 settimane dopo l’intervento.
Esercizi attivi
Dopo 4-6 settimane, si inizierà ad eseguire esercizi attivi senza l’aiuto del vostro terapista. Muoverete i muscoli da soli e gradualmente per aumentare la forza e migliorare il controllo del braccio. Dall’ 8° alla 12° settimana, il fisioterapista inizierà a lavorare con voi su un programma di esercizi di potenziamento muscolare.
Nota bene: Un recupero completo richiederà diversi mesi. Molti pazienti raggiungono una gamma funzionale del movimento e un’adeguata resistenza da 4 a 6 mesi dopo l’intervento chirurgico. Anche se si tratta di un processo lento, il vostro impegno per la riabilitazione è la chiave per un esito positivo.
Quando è possibile guidare la macchina?
In genere devono passare circa 10-12 settimane dopo l’intervento chirurgico perchè la mobilitá della spalla vi consenta di poter manovrare gli strumenti della vostra auto in sicurezza ma soprattutto quello è il periodo necessario affinché il tendine riparato inizi a fare delle solide radici biologiche nell’osso per consentirvi di affrontare movimenti un pò più pesanti in caso di difficoltá alla guida senza rischiare la recidiva della lesione del vostro tendine riparato. Questo periodo però, verrá discusso con il vostro ortopedico ai vari controlli monitorando i progressi fatti.

Cosa posso aspettarmi dalla chirurgia?
La maggior parte dei pazienti riferisce un miglioramento della forza della spalla e meno dolore dopo un intervento chirurgico per una rottura della cuffia dei rotatori. Ogni tecnica di riparazione chirurgica (aperta, mini-open e artroscopica) ha risultati simili in termini di sollievo dal dolore, miglioramento della forza e della funzione, e di soddisfazione del paziente. La competenza del chirurgo e del team di riabilitazione scelti è molto importante nel raggiungimento dei risultati.
I fattori che possono diminuire la probabilità di un risultato soddisfacente includono:
• Tessuto del tendine di scarsa qualità.
• Lesioni grandi o massive.
• Scarsa collaborazione del paziente con la riabilitazione dopo l’intervento chirurgico.
• L’età del paziente (età superiore a 65 anni).
• Il fumo e l’uso di altri prodotti alla nicotina.
E’ chiaro che se andiamo a riparare una lesione molto ampia (massiva) in una persona che abbia superato i 50 anni la possibilità che il paziente riprenda a muovere la spalla senza nessuna limitazione e con la stessa forza della spalla sana è molto improbabile. In questi pazienti ci si deve porre come obiettivo che muovano la propria spalla senza dolore e riescano a fare senza problemi tutte le faccende della vita quotidiana senza particolari capacità di ripresa degli sport se prima ne facevano. Al contrario le rotture traumatiche dei giovani sportivi in genere sono quelle che danno i migliori risultati arrivando a recuperare anche al 100% in molti casi.

Complicazioni
Dopo la chirurgia della cuffia dei rotatori, una piccola percentuale di pazienti ha esperienza con le complicanze. Oltre ai rischi della chirurgia in generale, come la perdita di sangue o problemi legati all’anestesia, le complicanze della chirurgia della cuffia dei rotatori possono comprendere:
• Lesioni nervose: complicanza del tutto eccezionale soprattutto nella chirurgia artroscopica. Quando si verifica in genere interessa il Nervo Circonflesso, il nervo che attiva il muscolo deltoide.
• Infezione: ai pazienti verrà somministrato un antibiotico prima dell’intervento per ridurre il rischio di infezione. Se si sviluppa un’infezione, può essere necessario un ulteriore intervento chirurgico o un trattamento antibiotico prolungato.
• Distacco del deltoide: Questa é una complicanza appannaggio solo della chirurgia aperta tradizionale. Durante una riparazione a cielo aperto, questo muscolo della spalla viene in parte staccato per fornire un migliore accesso alla cuffia dei rotatori. È molto importante proteggere questa zona dopo l’intervento e durante la riabilitazione per permettergli di guarire.
• Rigidità: La riabilitazione precoce riduce la probabilità di rigidità permanente o la perdita del movimento. La maggior parte delle volte, la rigidità migliora con la fisioterapia, con l’esercizio fisico ed il nuoto.
• Recidiva della lesione

Che possibilitá c’è che dopo l’intervento il mio tendine si rompa di nuovo?
La ri-rottura del tendine riparato o la sua mancata guarigione la chiameremo “recidiva della lesione”. In effetti esiste la possibilità di recidiva dopo ogni tipo di riparazione per i seguenti motivi:
• durante la riabilitazione il tendine forzando sui fili che lo tengono ancorato all’osso li rompa;
• il tendine stesso ceda sulla cucitura a causa della sua scarsa qualitá;
• la lesione era molto grande e i muscoli erano accorciati per cui al momento della riparazione i tendini sono stati trascinati fino all’osso per un lungo tratto quindi sono stati ancorati in tensione, tensione che con il tempo fa cedere la cucitura.
In letteratura la percentuale di recidiva della lesione dei tendini della cuffia dei rotatori dopo riparazione è variabile dal 10% al 30 %, percentuale sicuramente non trascurabile. Sul valore di questa percentuale incide ovviamente il tipo di lesione e la qualitá del tendine che andiamo a riparare (è tanto più alta la percentuale di recidiva quanto più era grande la lesione e quanto più è degenerato – di cattiva qualitá, poco resistente – il muscolo ed il tendine che viene riparato) ma anche, e moltissimo, il rispettare le restrizioni prescritte dal vostro ortopedico durante il periodo di riabilitazione. La qualitá del tendine dipende non solo dall’etá del paziente ma anche dal periodo trascorso dalla lesione e se essa era degenerativa, cioè da usura, il tendine sará di qualitá peggiore, o traumatica. Un tendine rotto, che non lavora, con il tempo perde la sua vitalitá e quindi la sua struttura si indebolisce e si infarcisce di tessuto adiposo. La Risonanza Magnetica prima dell’intervento fornisce utili indicazioni sulla qualitá dei tessuti coinvolti. Comunque i pazienti che ri-strappano i loro tendini (recidivano) di solito non hanno dolore o la funzionalità della spalla diminuisce solo in parte. Ripetere la chirurgia è necessario solo se vi è un forte dolore o una severa perdita di funzionalità.